Os Intermetatarseum: A Rare Variation of Great Relevance / Os Intermetatarseum: Una Rara Variación de Gran Relevancia

SUMMARY: The os intermetatarseum is an accessory bone located in the foot, usually between the first 2 metatarsals and the cuneiform bone. It can be presented as free, articulated or in a fused fashion. It is a very unusual variation found in less than 13 % of the population. A 27-year-old patient presented to the emergency service due to an ankle lesion. Physical exam showed pain and limited range of motion while supporting partial load. Radiographic imaging showed a bony trace near the base of the first and second metatarsals, diagnosed as the os intermetatarseum. Formation of this supernumerary bone begins as a separate ossification center. Most cases are asymptomatic; however, compression of the deep peroneal nerve branches by the os intermetatarseum can lead to pain. Some authors suggest that the presence of this bone may cause hallux valgus. The intermetatarseum can lead to diagnostic confusion, mainly related to Lisfranc fracture. Its origin is still little understood.

El os intermetatarseum es un hueso accesorio ubicado en el pie, generalmente entre los 2 primeros metatarsianos y el hueso cuneiforme. Puede presentarse de forma libre, articulada o fusionada. Es una variación muy inusual que se encuentra en menos del 13 % de la población. Paciente de 27 años que acude a urgencias por lesión en tobillo. El examen físico mostró dolor y rango de movimiento limitado mientras soportaba una carga parcial. Las imágenes radiológicas mostraron un rastro óseo cerca de la base del primer y segundo metatarsianos, diagnosticado como os intermetatarseum. La formación de este hueso supernumerario comienza como un centro de osificación separado. La mayoría de los casos son asintomáticos; sin embargo, la compresión de las ramas profundas del nervio fibular en el espacio intermetatarsiano puede provocar dolor. Algunos autores sugieren que la presencia de este hueso puede provocar hallux valgus. El hueso intermetatarsiano puede llevar a confusión diagnóstica, principalmente relacionada con la fractura de Lisfranc. Su origen aún es poco comprendido.

Supernumerary muscles in the posterior leg compartment: a case report / Músculos supernumerarios en el compartimento posterior de la pierna: reporte de un caso

SUMMARY: The leg muscles are organized in anterior, lateral and posterior compartments. The posterior compartment is usually divided in two layers: superficial and deep. The deep muscles of the posterior compartment of the leg are known to mainly plantar flexion and toes flexion. In comparison to the other leg compartments, variations of the posterior one are rare. These variants often involve the presence or absence of one or more muscles, and they have differences among origin and insertion, which leads to confusion between anatomists. We aim to describe a case of a male cadaver that possessed three supernumerary muscles in the lateral and posterior compartments of both legs: the peroneus quartus muscle and two accessory bellies of the flexor digitorum longus. This presentation seems to be very rare and scarcely reported in the literature. These variants have the potential of causing nervous or vascular compression, thus leading to tarsal tunnel syndrome or a symptomatic peroneus quartus. The clinical and surgical implications of this abnormal presentation is discussed.

RESUMEN: Los músculos de la pierna están organizados en compartimentos anterior, lateral y posterior. El compartimento posterior por lo general es dividido en dos capas: superficial y profunda. Se sabe que los músculos profundos del compartimento posterior de la pierna se caracterizan principalmente por participar de la flexión plantar y la flexión de los dedos de los pies. En comparación con los otros compartimentos de la pierna, las variaciones musculares en el compartimiento posterior son raras. Estas variantes suelen implicar la presencia o ausencia de uno o más músculos y presentan diferencias en el origen y en la inserción, lo que conduce a confusión entre los anatomistas. Nuestro objetivo fue describir el caso de un cadáver masculino que poseía tres músculos supernumerarios en los compartimentos lateral y posterior de ambas piernas: el músculo fibular cuarto y dos vientres accesorios del músculo flexor largo de los dedos. Esta presentación parece ser muy rara y escasamente reportada en la literatura. Estas variantes musculares tienen el potencial de causar compresión nerviosa o vascular, lo que conduce al síndrome del túnel del tarso o un cuarto músculo fibular sintomático. Se discuten las implicaciones clínicas y quirúrgicas de esta presentación anormal.

Agenesis of the posterior arch of the atlas: an incidental finding in a polytraumatized patient / Agenesia de arco posterior de atlas: um achado acidental em um paciente politraumatizado / Agenesia del arco posterior del atlas: un hallazgo incidental en un paciente politraumatizado

ABSTRACT The first cervical vertebra is subject to numerous anatomical variations. One of these is posterior arch agenesis, which is classified into five distinct morphological types. Together, all types of posterior arch agenesis comprise only 4% of atlas variations. Furthermore, complete agenesis of the posterior arch associated with the presence of the posterior tubercle is rare. This work reports a case of posterior arch agenesis with the presence of the posterior tubercle in a 33 year-old male victim of a motor vehicle collision. Despite being asymptomatic, this anatomical variation can present with headaches and neck pain. It is mostly found as an incidental finding in imaging studies performed by the emergency team and, as a result, it is often misdiagnosed as a C1 fracture. Knowledge of the variations relating to the first cervical vertebra is therefore essential to avoid delays in diagnosis and treatment of polytraumatized patients. Level of evidence V; Case report.

RESUMO A primeira vértebra cervical é alvo de inúmeras variações anatômicas. Uma destas inclui a agenesia do seu arco posterior, que é classificada em cinco tipos morfológicos distintos. Apesar de uma incidência de 4% na população em geral, a agenesia completa do arco posterior, associada à presença do tubérculo posterior do atlas, é rara. Objetivou-se no presente trabalho relatar a agenesia completa do arco posterior com a presença do tubérculo posterior da primeira vértebra cervical em um paciente de 33 anos de idade, que sofreu um acidente automobilístico. Em geral, essa condição é assintomática, porém, essa variação anatômica pode causar sintomas como dores de cabeça. Na maioria dos casos, é um achado acidental em exames de imagem realizados pela equipe de emergência. Como resultado, a agenesia de arco posterior de atlas pode ser interpretada erroneamente como uma fratura. Portanto, o conhecimento das variações anatômicas da primeira vértebra cervical é essencial para evitar erro no diagnóstico e tratamento de pacientes politraumatizados. Nível de Evidência V; Relato de caso.

RESUMEN La primera vértebra cervical puede presentar numerosas variaciones anatómicas. Una de ellas es la agenesia del arco posterior, que se clasifica en cinco tipos morfológicos distintos. En conjunto, todos los tipos de agenesia del arco posterior comprenden solo el 4% de las variaciones del atlas. Además, la agenesia completa del arco posterior asociada con la presencia del tubérculo posterior es rara. Este trabajo relata un caso de agenesia del arco posterior con presencia del tubérculo posterior en un paciente del sexo masculino de 33 años de edad que sufrió un accidente automovilístico. A pesar de ser asintomática, esta variación anatómica puede causar dolores de cabeza y cuello. Se encontra principalmente como hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por el equipo de emergencia y como resultado, a menudo se diagnostica erróneamente como una fractura de C1. El conocimiento de las variaciones anatómicas de la primera vértebra cervical es, por lo tanto, esencial para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes politraumatizados. Nivel de Evidencia V; Relato de caso.

Surgical treatment of neglected clubfoot using external fixator / Tratamento cirúrgico do pé torto inveterado com fixador externo

ABSTRACT The definition of neglected clubfoot (NC) includes a variable range of complex deformities of the foot that are refractory to conventional treatments or are treated inappropriately. Several etiologies may be related to this. The Ilizarov method has become established as a tool for treating these deformities. It minimizes soft-tissue damage through gradual correction of the deformity, with a high success rate in relation to achieving a plantigrade foot, with low incidence of recurrence. The indications for treatment include severe rigid deformities (Dimeglio III and IV), or adverse skin conditions. Careful clinical and radiological examination is fundamental for proper planning and installation of the external fixator. The techniques used include selection of external fixation assemblies, which can be closed when there is a connection between the leg, hindfoot and forefoot. This closed assembly may or may not be constricted, according to whether hinges are provided or whether use of the natural anatomical hinges during correction of the deformity is envisaged. An open assembly makes it possible to add flexibility to the foot through histogenesis, while allowing closed corrections of greater precision later on. Hexapod fixators are an innovation with high potential for accuracy in correcting deformities. Procedures associated with external fixation include soft-tissue release and bone procedures. These procedures enable corrections that are more anatomical, for different degrees of severity and stiffness of deformity. It can be concluded from analyzing this case series that treatment of neglected clubfoot using an external fixator has a high rate of good and excellent results, with low frequency of complications.

RESUMO O pé torto inveterado (PTI) inclui em sua definição uma gama variável de deformidades complexas do pé refratário a tratamentos convencionais ou tratados de forma inadequada. Diversas etiologias podem estar relacionadas. O método de Ilizarov é consagrado como uma ferramenta de tratamento dessas deformidades, minimiza danos a partes moles, através de correção gradual da deformidade, com alto índice de sucesso em relação à obtenção de um pé plantígrado com incidência baixa de recidiva. As indicações do tratamento incluem deformidades graves e rígidas (Dimeglio III e IV) ou em condições de pele desfavoraveis. O exame clínico e radiológico criterioso é fundamental para um planejamento adequado e a montagem do fixador externo. As técnicas empregadas incluem a seleção das montagens do fixador externo, que pode ser fechada, quando há conexão entre perna, retro e antepé. Essa montagem fechada pode ser constrita ou não, quando se oferecem as dobradiças ou quando se espera usar dobradiças anatômicas naturais durante a correção da deformidade. A montagem aberta permite flexibilizar o pé através da histogênese, permite correções fechadas mais precisas posteriormente. Os fixadores hexapodais representam inovações com alto potencial de precisão na correção de deformidades. Os procedimentos associados à fixação externa incluem as liberações miotendíneas e os procedimentos ósseos. Esses procedimentos permitem correções mais anatômicas para graus diferentes de gravidade e rigidez de deformidade. Conclui-se, na análise das séries de casos, que o tratamento do pé torto inveterado com fixador externo apresenta um alto índice de bons e excelentes resultados, com baixa frequência de complicações.

Anomalous origin of the deep brachial artery (profunda brachii) observed in bilateral arms: case report / Origem anômala da artéria braquial profunda (profunda brachii) observada em braços bilaterais: relato de caso

During an ordinary dissection, a cadaver showed a bilateral anomalous origin of the deep brachial artery, where this vessel appeared like a branching of the subscapular artery with common trunk, which included the posterior circumflex humeral artery. The course and distribution of the deep brachial artery in the back compartment were relatively consistent with previous reports. Arterial variations can be damaged through iatrogenic means if not properly documented. The knowledge of this case is very important in clinical medicine and in surgeries in this compartment to prevent any injury.

Durante dissecação em prática usual, um cadáver apresentou origem anômala da artéria braquial profunda, na qual este vaso apareceu como um ramo da artéria subescapular com um tronco comum, que incluiu a artéria circunflexa posterior do úmero. O curso e a distribuição da artéria braquial profunda no compartimento posterior foram relativamente coincidentes com relatos prévios. Variações arteriais podem ser danificadas de maneira iatrogênica se não forem adequadamente documentadas. O conhecimento desse caso é muito importante na prática clínica e em cirurgias nesse compartimento para prevenção de qualquer injúria.

Morphometric study of the proximal femur extremity in Brazilians / Estudio morfométrico del extremo proximal del fémur en brasileños

Brazilian populational aging besides higher life expectancy has increased the incidence of proximal femoral fractures. Treatment of those fractures uses implants which are based in measurements performed in caucasians, including the 135 degrees cervical-diaphyseal angle. Knowing femoral morphometry allows evaluating implants adequability. We performed our study using 110 Brazilian human femurs (49 right and 61 left). We excluded from the study: bones submitted to osteosyntesis, to prosthetization or those showing abnormalities or malformations which could affect its structure and shape. Bones were submitted to roetgenographic analysis and the images were scanned and transferred to personal computer. Measurements were obtained by AutoCad software and statistics by Graph Pad Instat software. Our data were compared using Kolmogorov-Smirnov and "t-test". The following parameters were evaluated: femoral head diameter (FHD), femoral neck length (FNL), femoral neck width (FNW), femoral axis length (FAL), off-set (OS) and cervical-diaphyseal angle (CDA). The findings were as follows (mean +/- SD), right and left sides respectively: FHD, 31.1 +/- 2.7 mm and 30.8 +/- 3.0 mm; FNL, 30.1 +/- 4.3 mm and 30.5 +/- 4.1mm; FNW, 30.96 +/- 2.94 mm; FAL, 98.2 +/- 5.9 mm and 97.4 +/- 7.13 mm; OS, 42.6 +/- 6.1 mm and 42.0 +/- 5.6 mm; CDA, 132.0 +/- 7.2 e 131.8 +/- 5.2. Median cervical-diaphyseal angle, obtained in this study presented some variation, which was not statistically significant. Linear data are constant, according to other studies, except the off-set, which has varied.

Junto al envejecimiento de la población de Brasil, producto de la mayor expectativa de vida, ha aumentado la incidencia en las fractura de la parte proximal del fémur. Para el tratamiento de estas fracturas se utilizan implantes, los que están basados en mediciones realizadas en caucásicos, incluido los 135 grados del ángulo cervico-diafisario. Conocer la morfometría femoral permite evaluar adecuabilidad de los implantes. Se realizó este estudio con 110 fémures humanos (49 derechos y 61 izquierdos) de individuos brasileños. Se excluyeron del estudio: los huesos sometidos a osteosíntesis, a prótesis o en los que se detectaron anormalidades o malformaciones que pudieran afectar su estructura y forma. Los huesos fueron sometidos a análisis radiográfico y las imágenes digitalizadas y transferidas a un computador personal. Las mediciones se obtuvieron mediante el software AutoCAD y las estadísticas con el software Instat. Nuestros datos se compararon con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y "t-test". Los siguientes parámetros fueron evaluados: diámetro de la cabeza del fémur (FHD), longitud del cuello femoral (FNL), ancho del cuello femoral (FNW), longitud del eje del fémur (FAL), off-set (OS) y el ángulo cérvico-diafisario (CDA). Los resultados fueron los siguientes (media +/- SD), a la derecha e izquierda respectivamente: FHD, 31,1 +/- 2,7mm y 30,8 +/- 3,0 mm; FNL 30,1 +/- 4,3 mm y 30,5 +/- 4,1mm; FNW 30,96 +/- 2,94mm; FAL 98,2 +/- 5,9mm y 97,4 +/- 7,13mm; OS 42,6 +/- 6,1mm y 42,0 +/- 5,6mm; CDA 132,0 +/- 7,2 y 131,8 +/- 5,2. Los ángulos cérvico-diafisarios medianos obtenidos en este estudio presentaron alguna variación, que no fue estadísticamente significativa. Los datos lineales fueron constantes en acuerdo con otros estudios, excepto el off-set, que ha variado.

Estudo anatômico do nervo tibial no túnel do tarso / Anatomical study of the tibial nerve at the tarsal tunnel

Objetivos: Estudar a bifurcação do nervo tibial e sua relação com o túnel do tarso, com o maléolo medial, e os padrões mais freqüentes de ramificação dos ramos calcâneos. Métodos: Após dissecção de 30 pernas, o nervo tibial foi identificado e dissecado. No estudo da bifurcação do nervo tibial foram utilizadas quatro referências: 1) o eixo entre o maléolo medial até sua inserção no calcâneo (eixo calcâneo-maleolar - ECM); 2) o retináculo dos flexores; 3) o ápice do maléolo medial; e 4) a borda superior do músculo abdutor do hálux. Os ramos calcâneos foram agrupados, estabelecendo os padrões identificados. Resultados: A bifurcação do nervo tibial ocorreu no interior do túnel do tarso em 26 membros (86,7), situação em proximal em três (10) e distal em um (3,3). Em relação ao ECM, a divisão coincidiu com o eixo em 10 peças, em outras 10 foi proximal e nas restantes 10 foi distal. Com relação ao ápice do maléolo medial, em 29 peças a bifurcação foi proximal. A emissão de dois ramos apresentou maior freqüência (n = 14). A emissão de ramos calcâneos no retináculo ocorreu em 27 cadáveres; em 18 ocorreu emissão dos ramos proximal ao retináculo. Não foram observados ramos calcâneos emitidos distais ao retináculo. Conclusões: A bifurcação do nervo tibial ocorre mais freqüentemente no interior do túnel. A emissão de ramo único no túnel ou de ramo do nervo tibial proximal e um segundo ramo proveniente do nervo plantar lateral no túnel são os padrões mais freqüentes. Quanto mais distaI a origem dos ramos calcâneos, mais freqüente é sua origem no nervo plantar lateral.

Anomalous course of the medial sural cutaneous nerve and its clinical implications

The sural nerve is formed by the union of the medial sural cutaneous nerve, which is a branch of the main trunk (the tibial nerve), and the common fibular communicating branch of the lateral sural cutaneous nerve, which is a branch of the common fibular nerve. Anatomical variations in the formation of the sural nerve are common, although the topographical localization of this nerve is constant. In this report, we describe three cases of an anomalous course of the medial sural cutaneous nerve which descended through the gastrocnemius via a tunnel formed within the muscle. Such anatomical variations of the sural nerve are clinically important when evaluating sensory axonal loss in distal axonal neuropathies since sural nerve mononeuropathy is less likely to occur.

Síndrome de compressão do nervo fibular superficial: relato de caso / Superficial peroneal nerve entrapment syndrome: case report

Relata-se um caso de neuropatia compressiva após entorse de tornozelo. Os sintomas são: dor com alteração de sensibilidade em território de distribuição do nervo cutâneo dorsal intermédio do pé, com sinal de Tinel positivo a cerca de 12,5cm proximal à extremidade distal da fíbula. Em exploração cirúrgica foi identificado o nervo, liberando-se-o por fasciotomia local. O procedimento resultou em alívio completo dos sintomas. Este caso representa um tipo pouco comum de neuropatia. A etiologia é desconhecida; entretanto, a compressão é o fator comum. O uso de exames complementares objetivos, como estudos de condução, radiografias e ressonância nuclear magnética, não está bem definido, concordando com outras descrições. Este trabalho enfatiza a importância do exame clínico para estabelecer o diagnóstico correto.

A mediastinoscopia no diagnóstico de doenças intratorácicas / Mediascopy in the diagnosis of intrathoracic diseases

A mediastinoscopia cervical, desenvolvida por Carlens em 1959, é usada principalmente para avaliação dos linfonodos mediastinais nos pacientes portadores de câncer do pulmão candidatos a tratamento cirúrgico. No entanto, a exploração desta região pode também identificar outras doenças como sarcoidose, tuberculose, micoses e doenças neoplásicas que envolvem o mediastino ântero-superior. Neste estudo analisamos o prontuário de 125 pacientes submetidos à mediastinoscopia com finalidade de diagnosticar doenças intratorácicas. A técnica utilizada foi: cervical em 103, anterior em 7, e cervical e anterior combinadas em 15 pacientes. Oitenta pacientes eram do sexo masculino e 45 do sexo feminino. A idade variou de 13 a 75 anos...